Umsókn um skírteini/endurútgáfu skírteinis verndarfulltrúa útgerðarfélags

RAF0014, útgáfa 1.
Samkvæmt 4. gr. laga um siglingavernd 50/2004 er Samgöngustofu heimilt, að fengnu skriflegu samþykki viðkomandi einstaklings, að leita til ríkislögreglustjóra um athugun á viðkomandi í skrám lögreglu og öflun upplýsinga um sakaferil til þess að grundvalla mat um hæfi til þess að vinna með trúnaðarupplýsingar um öryggismál í starfi í þágu siglingaverndar.

Umsækjandi

Nafn 

Kennitala 
Heimilisfang 
Póstfang 

Tölvupóstfang 
Sími 

Almennar upplýsingar um útgerðarfélag

Nafn vinnustaðar 

Kennitala: 
Heimilisfang 
Póstfang 

Tölvupóstfang 
Sími 

Almennar upplýsingar

Ef annar sækir um fyrir hönd umsækjanda

Nafn 
Kennitala 
Tölvupóstfang 
Sími 

Sótt er um skírteini

 

Ef sótt er um endurútgáfu á skírteini sem er í gildi 

Skilaboð vegna umsóknar

Annað sem umsækjandi vill koma á framfæri

Skilaboð 

Fylgigögn

Til að fá útgefið skírteini ber að skila eftirfarandi gögnum 

Skilist á rafrænu formi sem viðhengi eða á samgongustofa@samgongustofa.is

 
 

Greiðsluupplýsingar

Greiðsla fyrir skírteini fer eftir gjaldskrá Samgöngstofu og er kr. 8.900.
Vinsamlegast greiðið inn á reikning 515-26-210777, kt: 540513-1040.
Staðfestingu á greiðslu skal senda inn rafrænt með eyðublaði eða senda tölvupóst á samgongustofa@samgongustofa.is
Skírteini verður ekki gefið út fyrr en staðfesting á greiðslu hefur borist.

Staðfesting

Senda umsókn til Samgöngustofu

Komi staðfesting með umsóknarnúmeri ekki upp eftir að umsókn hefur verið send þá hefur umsóknin ekki komist til skila.