Beiðni um yfirferð og samþykkt útreikninga og útgáfa mælibréfs

Samgöngustofa

Beiðni um yfirferð og samþykkt útreikninga og útgáfa mælibréfs

RAF-0037, útgáfa 12

Umsækjandi

* Nafn

* Kennitala

* Heimilisfang

* Póstfang

* Tölvupóstfang

Sími

Greiðandi

Upplýsingar um greiðanda ef annar en umsækjandi

Nafn

Kennitala

Heimilisfang

Póstfang

Tölvupóstfang

Sími

Skip

* Skipaskrárnúmer

* Nafn skips

Símanúmer um borð

Fylgigögn

Skilaboð vegna umsóknar

Annað sem umsækjandi vill koma á framfæri

Skilaboð

Greiðsluupplýsingar

Um gjald fyrir ofangreinda vinnu gildir gjaldskrá Samgöngustofu.

Staðfesting

Ég staðfesti hér með að ég sendi þessa umsókn á mínu nafni og kennitölu.

Ég samþykki, með beiðni (umsókn/eyðublaði) þessari, vinnslu og meðferð á þeim upplýsingum sem henni fylgja. Samgöngustofa mun fylgja gildandi lögum og reglum sem um meðferð slíkra upplýsinga gilda.

Senda umsókn inn til Samgöngustofu

Komi staðfesting með umsóknarnúmeri ekki upp eftir að umsókn hefur verið send þá hefur umsóknin ekki komist til skila.