* Nafn / Name 

* Kennitala/ Icelandic social no. 

* Heimilisfang / Address 

* Póstfang / Zipcode  Veljið póstfang 101 Reykjavík 102 Reykjavík 103 Reykjavík 104 Reykjavík 105 Reykjavík 107 Reykjavík 108 Reykjavík 109 Reykjavík 110 Reykjavík 111 Reykjavík 112 Reykjavík 113 Reykjavík 116 Reykjavík 121 Reykjavík 123 Reykjavík 124 Reykjavík 125 Reykjavík 127 Reykjavík 128 Reykjavík 129 Reykjavík 130 Reykjavík 132 Reykjavík 150 Reykjavík 155 Reykjavík 170 Seltjarnarnesi 172 Seltjarnarnesi 190 Vogum 200 Kópavogi 201 Kópavogi 202 Kópavogi 203 Kópavogi 210 Garðabæ 212 Garðabæ 220 Hafnarfirði 221 Hafnarfirði 222 Hafnarfirði 225 Álftanesi 230 Reykjanesbæ 232 Reykjanesbæ 233 Reykjanesbæ 235 Reykjanesbæ 240 Grindavík 245 Sandgerði 250 Garði 260 Reykjanesbæ 270 Mosfellsbæ 271 Mosfellsbæ 276 Mosfellsbæ 300 Akranesi 301 Akranesi 302 Akranesi 310 Borgarnesi 311 Borgarnesi 320 Reykholt í Borgarfirði 340 Stykkishólmi 345 Flatey á Breiðafirði 350 Grundarfirði 355 Ólafsvík 356 Snæfellsbæ 360 Hellissandi 370 Búðardal 371 Búðardal 380 Reykhólahreppi 400 Ísafirði 401 Ísafirði 410 Hnífsdal 415 Bolungarvík 420 Súðavík 425 Flateyri 430 Suðureyri 450 Patreksfirði 451 Patreksfirði 460 Tálknafirði 465 Bíldudal 470 Þingeyri 471 Þingeyri 500 Stað 510 Hólmavík 512 Hólmavík 520 Drangsnesi 524 Árneshreppi 530 Hvammstanga 531 Hvammstanga 540 Blönduósi 541 Blönduósi 545 Skagaströnd 550 Sauðárkróki 551 Sauðárkróki 560 Varmahlíð 565 Hofsós 566 Hofsós 570 Fljótum 580 Siglufirði 600 Akureyri 601 Akureyri 602 Akureyri 603 Akureyri 604 Akureyri 605 Akureyri 606 Akureyri 607 Akureyri 610 Grenivík 611 Grímsey 620 Dalvík 621 Dalvík 625 Ólafsfirði 630 Hrísey 640 Húsavík 641 Húsavík 645 Fosshólli 650 Laugum 660 Mývatni 670 Kópaskeri 671 Kópaskeri 675 Raufarhöfn 680 Þórshöfn 681 Þórshöfn 685 Bakkafirði 690 Vopnafirði 700 Egilsstöðum 701 Egilsstöðum 710 Seyðisfirði 715 Mjóafirði 720 Borgarfirði (eystri) 730 Reyðarfirði 735 Eskifirði 740 Neskaupstað 750 Fáskrúðsfirði 755 Stöðvarfirði 760 Breiðdalsvík 765 Djúpavogi 780 Höfn í Hornafirði 781 Höfn í Hornafirði 785 Öræfum 800 Selfossi 801 Selfossi 802 Selfossi 810 Hveragerði 815 Þorlákshöfn 816 Ölfus 820 Eyrarbakka 825 Stokkseyri 840 Laugarvatni 845 Flúðum 850 Hellu 851 Hellu 860 Hvolsvelli 861 Hvolsvelli 870 Vík 871 Vík 880 Kirkjubæjarklaustri 900 Vestmannaeyjum 902 Vestmannaeyjum

* Tölvupóstfang / Email 

Sími / Phone no. 

1) Til að greiða fyrir rannsókn á umkvörtunarefni hjá þar til bærum aðila (í aðildarríki þar sem atvik áttu sér stað), er fyrsta skrefið að senda inn kvörtun til þess flugrekanda sem í hlut á. / Passengers who believe they have a valid complaint against an airline regarding denied boarding, downgrading, cancellation or long delay to a given flight should first submit such a complaint to the airline operating the flight concerned.

2) Ef ekkert svar hefur borist frá flugrekanda innan átta vikna frá móttöku, eða þú ert ekki sáttur/sátt við svar flugrekandans, vinsamlega fylltu út þetta eyðublað og sendu til þar til bærs aðila í því aðildarríki sem atvik áttu sér stað. / Should the airline fail to provide you with a reply within 8 weeks of receipt or, if you are not satisfied with their reply, this form (a copy of the original form sent to the airline may be used) should be sent to the national enforcement in the Member State where the incident took place.

3) Ef atvik áttu sér stað utan aðildarríkja EB, hafðu þá samband við bæran aðila á ákvörðunarstað. / If the incident took place at an airport of departure outside the EU, you may contact the national enforcement body in the Member State of flight destination.

4) Þetta eyðublað er einungis notuð þegar um: neitun á fari, aflýsingu á flugi, seinkun og niðurfærslu á farrými, er að ræða. / This complaint form is to be used only for cases concerned with denied boarding incident, downgrading, cancellation, or long delay of a flight.

* Flugfélag / Airline 

* Bókunarnúmer / Booking reference 

* Númer flugs / Flight No. 

* Brottfarastaður / Airport of departure 

* Ákvörðunarstaður / Airport of arrival 

Millilendingar (ef e-r) / Connecting airport (if any) 

* Dagsetning flugs / Date of your flight 

* Flugvöllur þar sem atvik áttu sér stað / Airport(s) where incident occured 

* Áætlaður brottfaratími / Scheduled time of departure 

Raunverulegur brottfaratími / Actual time of departure 

* Áætlaður komutími / Scheduled time of arrival 

Raunverulegur komutími / Actual time of arrival 

a) Nafn farþega / Name of passenger 

Fullorðinn, barn eða ungabarn / Adult, child or infant  - Veljið - / Select Fullorðinn / Adult Barn / Child Ungabarn/ Infant

Sérstök þjónusta / Special assistance 

Tilgreinið hafi þess verið óskað / Please indicate if it was required

b) Nafn farþega / Name of passenger 

Fullorðinn, barn eða ungbarn / Adult, child or infant  - Veljið - / Select Fullorðinn / Adult Barn / Child Ungabarn / Infant

Sérstök þjónusta / Special assistance 

Tilgreinið hafi þess verið óskað / Please indicate if it was required

c) Nafn farþega / Name of passenger 

Fullorðinn, barn eða ungabarn / Adult, child or infant  - Veljið - / Select Fullorðinn / Adult Barn / Child Ungabarn / Infant

Sérstök þjónusta / Special assistance 

Tilgreinið hafi þess verið óskað / Please indicate if it was required

d) Nafn farþega / Name of passenger 

Fullorðinn, barn eða ungabarn / Adult, child or infant  - Veljið - / Select Fullorðinn / Adult Barn / Child Ungabarn / Infant

Sérstök þjónusta / Special assistance 

Tilgreinið hafi þess verið óskað / Please indicate if it was required

e) Nafn farþega / Name of passenger 

Fullorðinn, barn eða ungabarn / Adult, child or infant  - Veljið - / Select Fullorðinn / Adult Barn / Child Ungabarn / Infant

Sérstök þjónusta / Special assistance 

Tilgreinið hafi þess verið óskað / Please indicate if it was required

* Tilefni kvörtunar / Tick in the appropriate box 

Hvað stóð seinkun yfir í margar klukkustundir? / How long was the delay? 

* Færði flugfélagið þér upplýsingar um réttindi flugfarþega? / Did the airline provide the passenger(s) with information on their rights?  Já Nei

* Fékkstu aðstoð? / Did you recieve assistance  Já Nei

Ef já, hvaða? / If yes, what? 

Annað 

Var flugleið breytt? / Were you offered to re-route your flight?  Veljið / Select Já / Yes Nei / No

Ef já, eftir hvað margar klukkustundir? / If yes, how manny hours later? 

Ef já, með hvaða flugfélagi? / If yes, with what airline? 

Ef já, hvaða flugleið (frá/til/um)? / If yes, what rout (from/to/via)? 

Fékkstu endurgreitt? / Did you recive a refund?  Veljið / Select Já / Yes Nei / No

Ef já, að hve miklum hluta? / If yes, did you recieve a full refund or partly?  Veljið / Select Að fullu / Full Að hluta / Partly

Fékkstu skaðabætur? / Did you receive compensation?  Veljið / Select Já / Yes Nei / No

Ef já, hve há fjárhæð? / If yes, how much did you recieve? 

Hvenær varstu upplýstur / upplýst um aflýsinguna? / When were you informed about the cancelation?  Veljið / Select Á flugvellinum / At the airport Viku fyrir áætlaða borttföt / A week before scheduled departure Tveimur vikum fyrir áætlaða brottför / Two weeks before scheduled departure Meira en tveimur vikum fyrir áætlaða brottför / More than two weeks before scheduled departure

Hver var ástæða þess að fluginu var aflýst? (ef vitað) / What was the reason for the cancelation (if known)? 

Ef um var að ræða neitun farþega um far / If passenger was denied boarding  Veljið / Select Flugfélagið óskaði eftir sjálfboðaliðum sem vildu afsala sér farskráningu / The airline asked for volunteers to not board the flight Þú bauðst þig fram / You volunteered to not board the flight Þér var neitað um far / You were denied boarding

* Kvörtun hefur verið komið til / Passangers claim Complaint has been sent to 

Ef annað, hvar? / If other, what? 

* Kröfur farþega / Passenger claims for 

Ef annað, hvað? / If other, what? 

 

 

 

 

 

 

Skilaboð / Message 

Ég staðfesti hér með að ég sendi þessa umsókn á mínu nafni og kennitölu og heimila aðila sem ábyrgð ber á framkvæmd reglugerðar EB nr. 261/2004, að koma fram í mínu nafni, svo langt sem vald hans nær til, í samskiptum við ofangreint flugfélag og að fá aðgang að persónulegum gögnum varðandi mig í vörslum flugfélagsins. / I hereby certify that I am sending this application in my name and allow the parties responsible for the implementation of Regulation (EC) No 261/2004 to represent me, as far as their power extends, in communicating with the above air carrier and to gain access to personal information relating to me and held by the air carrier.

Ég samþykki, með beiðni (umsókn/eyðublaði) þessari, vinnslu og meðferð á þeim upplýsingum sem henni fylgja. Samgöngustofa mun fylgja gildandi lögum og reglum sem um meðferð slíkra upplýsinga gilda. / With this request (application/form), I consent to the processing and control of the submitted information. The Icelandic Transport Authority will use the information in accordance with applicable laws and regulations on the processing of personal data.